Wegovy coûte 1 350 $ par mois sans assurance et Zepbound coûte 1 086 $. Si vous bénéficiez de Medicare, vous avez payé ces prix de votre poche ou vous vous en êtes privés. En effet, la loi fédérale interdit à Medicare de couvrir les médicaments amaigrissants depuis 2003.
À partir du 1er juillet, les bénéficiaires éligibles de Medicare paieront 50 $. Cinquante dollars pour les mêmes médicaments qui coûtent aux retraités plus que leur budget mensuel d’épicerie.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé les détails de leur programme Medicare GLP-1 Bridge le 3 mars. Lorsque j’ai examiné cette mise à jour, j’ai constaté que l’écart entre le titre et la réalité était plus large que prévu.
Ce que couvre le programme Medicare GLP-1 Bridge et comment il fonctionne
The Bridge couvre deux médicaments au lancement : le Wegovy (semaglutide) de Novo Nordisk et le Zepbound (tirzepatide) d’Eli Lilly. Des formulations injectables et orales sont incluses.
CMS gère l’ensemble du programme via un seul processeur central. Votre plan Part D n’a donc rien à voir avec ça.
Votre médecin soumet une demande d’autorisation préalable au processeur central de CMS, et non à votre compagnie d’assurance. S’il est approuvé, vous récupérez le médicament à votre pharmacie et payez 50 $. CMS rembourse à la pharmacie le coût d’acquisition en gros, moins sa quote-part, plus les frais d’exécution d’ordonnance.
Comment le prix de Medicare se compare à ce que vous paieriez autrement pour le GLP-1
Sans Bridge, vos options pour Wegovy ou Zepbound ressemblent à ceci : prix de détail total d’environ 1 350 $ (Wegovy) ou 1 086 $ (Zepbound), ou programmes de remise du fabricant qui réduisent les prix auto-payés de 349 $ à 499 $ par mois, selon le dosage.
À 50 $, le Bridge réduit de plus de 95 % le prix de la vignette. Pour les retraités à revenu fixe, c’est la différence entre avoir accès et rien.
Les critères d’éligibilité au programme de transition GLP-1 sont plus stricts que prévu
Vous devez être inscrit à un plan Partie D d’ici 2026, soit un PDP autonome, soit un Medicare Advantage avec couverture médicamenteuse. Au-delà de cela, l’éligibilité est basée sur l’IMC et les problèmes de santé associés.
Qui est éligible ?
IMC de 35+ : aucune condition supplémentaire n’est nécessaire. IMC de 27+ : Vous devez également avoir un prédiabète ou des antécédents de maladie cardiovasculaire. IMC de 30+ : Doit souffrir d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, d’hypertension incontrôlée ou de maladie rénale chronique.
Qui n’est pas éligible ?
Si votre médecin vous prescrit déjà Wegovy ou Zepbound pour le diabète de type 2, la réduction du risque cardiovasculaire ou l’apnée du sommeil, ces prescriptions restent dans votre plan Partie D. Vous ne pouvez pas les transférer vers Bridge pour une quote-part inférieure. L’indication clinique sur votre ordonnance détermine la voie à appliquer.
Une analyse du KFF estime qu’environ 14 millions de bénéficiaires de Medicare ont reçu un diagnostic de surpoids ou d’obésité en 2020. Le Congressional Budget Office estime que le plus grand groupe éligible est d’environ 29 millions.
Tous ne répondent pas aux critères spécifiques du Pont, mais la demande sera importante.
Les 50 $ ne comptent pas dans la limite de dépenses Medicare Part D
C’est la partie qui manquera à la plupart des gens. Étant donné que Bridge fonctionne en dehors de la partie D, votre quote-part mensuelle de 50 $ ne réduit pas votre franchise de la partie D (jusqu’à 615 $ en 2026), ne compte pas dans votre limite de débours de 2 100 $ et n’interagit en aucune façon avec votre prestation de la partie D.
C’est un coût supplémentaire, en plus de tout le reste.
Cela signifie également que la subvention Medicare pour les personnes à faible revenu (Extra Help) ne s’applique pas. Si vous êtes admissible à l’aide supplémentaire et ne payez que peu ou rien pour vos autres médicaments, vous devrez quand même payer la totalité de 50 $ chaque mois dans le cadre du Bridge. En six mois, cela représente 300 $ de dépenses personnelles pour une personne vivant presque entièrement de la sécurité sociale.
Les utilisateurs actuels du GLP-1 via Medicare Part D font face à un étrange double standard
Si vous recevez actuellement Zepbound pour l’apnée du sommeil via votre plan Partie D, vous pourriez payer plus par mois qu’un voisin recevant le même médicament amaigrissant pour 50 $ sous le pont.
CMS a tracé une ligne dure et déclare qu’il surveillera les plans de la partie D pour les empêcher de transférer les prescriptions existantes vers le pont de déchargement des coûts.
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Si vous souffrez de plusieurs affections et que votre médecin envisage un GLP-1, assurez-vous que l’ordonnance est rédigée pour l’indication spécifique qui vous offre la meilleure possibilité de couverture.
Wegovy pour le risque cardiovasculaire est couvert par la partie D. Wegovy pour l’obésité est couvert par le Bridge. Il s’agit de deux réclamations différentes avec deux structures de coûts différentes.
Le délai de six mois est le vrai risque
Le Bridge expire le 31 décembre 2026. Après cela, la couverture GLP-1 pour l’obésité est censée passer à un modèle à plus long terme appelé BALANCE, qui sera lancé pour les régimes Part D en janvier 2027. Le problème : BALANCE est volontaire pour les régimes.
Si votre plan Partie D actuel n’opte pas pour BALANCE, vous devrez changer de plan lors de l’inscription ouverte pour continuer la couverture GLP-1. Changer de forfait peut modifier le coût de tous les autres médicaments que vous prenez et affecter votre réseau de pharmacies. KFF a souligné ce risque de transition comme l’un des plus gros problèmes potentiels du programme.
Et il existe un risque clinique. Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a révélé que les participants ayant arrêté le sémaglutide ont repris environ les deux tiers du poids qu’ils avaient perdu en un an.
Commencer un GLP-1 en juillet sans plan pour janvier est un pari sur votre santé, pas seulement sur votre couverture.
Cinq choses à faire avant le lancement du programme GLP-1 Bridge. Parlez-en dès maintenant à votre médecin : une autorisation préalable prend du temps. Si vous souhaitez y accéder en juillet, la documentation doit être en place bien avant le lancement. Budget de 300 $ pour six mois : La quote-part mensuelle de 50 $ est ajoutée à vos primes et coûts de médicaments existants de la partie D. Planifiez-le. Découvrez si votre plan Partie D rejoindra BALANCE : si vous n’avez pas indiqué que vous participeriez, commencez à chercher des alternatives dès maintenant. Ne commencez pas à prendre un médicament que vous ne pouvez pas continuer : S’il n’existe aucune voie viable pour continuer la couverture après décembre, pesez les avantages de six mois de traitement. Restez à l’écoute des orientations printanières de CMS : des détails supplémentaires sur l’autorisation préalable et la logistique sont attendus avant juillet. Cela déterminera la rapidité avec laquelle vous pourrez vous inscrire. L’écart de couverture Medicare sur 23 ans se réduit
L’interdiction de Medicare de couvrir les médicaments amaigrissants remonte à 2003. C’était avant l’existence du GLP-1, avant que les taux d’obésité ne franchissent la barre des 40 % et avant que les preuves cliniques ne montrent que ces médicaments pouvaient réduire les événements cardiovasculaires.
Plus de 70 % des adultes américains sont désormais considérés comme en surpoids ou obèses, selon le Centre national des statistiques de santé du CDC. L’obésité coûte au système de santé américain environ 173 milliards de dollars par an, toujours selon le CDC.
Le CBO a estimé qu’une large couverture Medicare des médicaments contre l’obésité coûterait 35 milliards de dollars sur une décennie. Les défenseurs affirment que ces projections ne tiennent pas compte de la réduction des dépenses futures en matière de traitement du diabète, de soins cardiovasculaires et de chirurgies orthopédiques.
La pérennité de Bridge et BALANCE dépend des données sur les coûts, de la volonté politique et des négociations de prix avec les fabricants. Pour l’instant, si vous êtes un bénéficiaire de Medicare souffrant d’obésité et que vous avez vu comment ces médicaments changent la vie d’autres personnes sans avoir les moyens de les payer, c’est votre première véritable opportunité.
Six mois, ce n’est pas une éternité, mais c’est un début.
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